Naturaleza contractual o extra contractual de las relaciones entre asegurado, médico y aseguradora en los seguros de salud privada

VolverDesde el Departamento de Derecho de Seguros de Belzuz Abogados, como abogados expertos en materias de negligencias médicas, nos ha parecido de gran interés, tanto para los propios asegurados como también para el propio sector asegurador, la reciente Sentencia del Tribunal Supremo, sala 1ª de 17 de enero de 2017, la cual aborda una materia en la que no son numerosos los pronunciamientos, a pesar de que la misma presenta una indudable transcendencia práctica. Nos encontramos ante una supuesto que trae causa en una reclamación de un paciente por una supuesta negligencia médica sufrida, como consecuencia de la extirpación de un pólipo, de la que resultó una infección con gravísimas secuelas; daños que se imputan al doctor responsable de la intervención como a su aseguradora.

En resumen, el debate del supuesto planteado se centra en determinar si la responsabilidad del médico a quien se imputa la infracción de la lex artis es contractual o extracontractual, y por tanto si la acción ejercitada está prescrita, por aplicarle el plazo general vigente en aquel entonces de 15 años (reducidos actualmente a 5 años, en virtud de la reforma del artículo 1964 del Código Civil). Lo que subyace en el fondo del supuesto detallado no es otra cosa que la distinción existente entre las dos modalidades de aseguramiento reguladas en el artículo 105 LCS, esto es, entre los llamados seguros de enfermedad y los seguros de asistencia sanitaria. Diferenciación que tiene una gran relevancia a la hora de delimitar las responsabilidades de las partes implicadas, en función de que nos encontremos ante un supuesto de responsabilidad contractual o extracontractual.

Sintetizando ambas modalidades, por el seguro de enfermedad hay que entender el contrato de seguro, mediante el cual el asegurador se obliga «al pago de ciertas sumas y de los gastos de asistencia médica y farmacéutica», encargándose de reembolsar al asegurado las cuantías por este abonadas en función de límite y franquicia concertada, y teniendo en todo caso el asegurado libertad de acudir a los servicios de cualquier facultativo o centro que desee.

Frente al anterior, en el seguro de asistencia sanitaria el «asegurador asume directamente la prestación de los servicios médicos y quirúrgicos», dentro de las condiciones y límites pactados, servicios que se prestarán mediante los médicos de su cuadro médico y de las clínicas concertadas o de su titularidad, a las que el asegurado necesariamente debe acudir, sin que pueda optar por otros diferentes.

Para el Tribunal Supremo, no ofrece ninguna duda que en la primera modalidad la relación asegurado-médico es contractual y extracontractual la relación asegurado-aseguradora. En la segunda, la relación aseguradora-asegurado es contractual y extracontractual la relación asegurado- médico del cuadro médico de la aseguradora y clínicas concertadas.

En el caso concreto que nos ocupa, el perjudicado tenía concertado con la compañía aseguradora un seguro denominado «Seguro de Salud Total», cuyo objeto era el reembolso de gastos por tratamiento médico -quirúrgico a consecuencia de enfermedad o accidente. Dicho seguro incluía la libertad de elección de médico o centro que desee utilizar el asegurado, hallándonos ante un supuesto de los llamados seguros de enfermedad.

Entre el médico y la aseguradora del demandante no existía ninguna relación jurídica que justificase su intervención para la concreta atención al acto médico negligente que se le imputa. La clínica, y por derivación el médico, fue contratada directamente por el paciente, que asumió también el compromiso de «abono de todas aquellas actuaciones tanto médicas, como hospitalarias, en tanto estas no sean asumidas por la compañía aseguradora», sin que el posterior reembolso del gasto altere esta relación transformando la naturaleza jurídica del contrato.

Se advierte, también, que en este tipo de seguros no hay cuadro médico ni centros médicos, entendido como una relación de facultativos o centros concretos a los que necesariamente debería acudir el asegurado para que actuara la cobertura aseguradora. Tampoco resulta decisivo para determinar ante qué tipo de seguro nos encontramos que el mismo se refiera a “médicos recomendados”, lo que se hace únicamente para señalar a aquellos médicos o centros que realizan algún descuento a la aseguradora de los gastos ocasionados hasta una cantidad o porcentaje del mismo.

Teniendo en cuenta que la libertad de elección era, por tanto, absoluta y sin limitación alguna, ello comporta una relación de carácter contractual entre el asegurado y el médico. Tal y como sostiene el fallo del Tribunal Supremo, la principal consecuencia de dicha naturaleza contractual es que el plazo de prescripción de la acción ejercitada era el anterior de 15 años (art. 1.964 CC) y no el de un año, tal y como se alegó por la representación letrada del médico. En el supuesto, este plazo no había prescrito a la fecha de interposición de la demanda (21 de junio de 2010), puesto que los hechos que fundamentan la misma tuvieron lugar el 13 de julio de 2004 y el alta médica se produjo el año 2005, como con acierto se razona en ambas instancias.

En resumidas cuentas, aunque el presente caso no ofrece dudas, existen otros supuestos en los que no se halla perfectamente delimitada la distinción entre ambas modalidades de seguros, hallándonos el Departamento de Derecho de Seguros de Belzuz Abogados a disposición de nuestros clientes a los efectos de solventar todas aquellas dudas y cuestiones sobre las consecuencias prácticas que presenta la necesaria distinción entre los seguros de enfermedad y los seguros de asistencia sanitaria.

 Miguel González-Irún Rodríguez Miguel González-Irún Rodríguez

Departamento de Derecho del Seguro | Madrid (España)

 

Belzuz Abogados SLP

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