Viernes, 02 Diciembre 2016

La aplicación del periodo de carencia en los seguros de asistencia sanitaria

VolverComo abogados asesores en seguros, analizaremos en este artículo el denominado “período de carencia” tan habitual en los seguros de asistencia sanitaria. Esto significa que si durante ese período se diagnostica o manifiesta alguna enfermedad, la consecuencia es que no estarían cubiertos los gastos sanitarios derivados de la misma.

La finalidad de esta figura es evitar por parte de la compañía aseguradora la suscripción de un seguro con una lesión o enfermedad preexistente por parte del asegurado.

El periodo de carencia no se regula en la en la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro y al ser un contrato de adhesión, va a ser la entidad aseguradora la que determine su duración en el condicionado de la póliza.

Esta restricción temporal es considerada de manera unánime por la jurisprudencia como una cláusula limitativa de los derechos de los asegurados, por lo tanto, este periodo de carencia debe adecuarse a lo establecido en el art. 3 de la Ley de Contrato de Seguro y estar redactado de forma clara, precisa y destacada además de aceptada por escrito de manera expresa.

Destacamos entre otras las siguientes Sentencias:

La Sentencia de 9 de Mayo de 2012 de la Audiencia Provincial de Girona, establece que la exclusión pactada ha de tener la consideración de limitativa de los derechos del asegurado, al privarle de los que la ley le reconoce en ausencia de pacto. También La Sentencia de 23 de Diciembre de 2011 de la Audiencia Provincial de Madrid, estimó la demanda sobre reclamación de cantidad de la asegurada al reconocer como situación de urgencia vital el riesgo materno fetal y por tanto ha de ser cubierto por la compañía a pesar de estar el embarazo incluido en el periodo de carencia de la póliza.

Por último la Sentencia de 2 de abril de 2009 de Audiencia Provincial de León obliga a asumir la cobertura ante la falta de aceptación expresa de las cláusulas limitativas.

Según nuestra experiencia como abogados expertos en el análisis de pólizas de asistencia sanitaria podemos extraer las siguientes conclusiones:

• Es obligatorio que durante este periodo de carencia, estén cubiertas las asistencias de carácter urgente a las que se refieren el artículo 103 de la Ley 50/80 definidas como como aquellas que de no prestarse de forma inminente podrían poner en peligro la vida del paciente o su integridad física o causar un menoscabo permanente en su salud.

• Cualquier duda que surja sobre la interpretación de periodo de carencia como parte integrante del contrato de seguro habrá de resolverse en favor del asegurado, es el denominado principio “pro asegurado” tal y como recogen las Sentencias del Tribunal Supremo, Sala Primera, de lo Civil, de 5 de julio de 2010, y de 20 de noviembre de 2008.

Departamento de Derecho del seguro | Madrid (España)

 

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