O seguro de saúde (alguns aspetos do seu regime jurídico)

VolverO seguro de saúde encontra-se consagrado na Lei do Contrato de Seguro (LCS), aprovada pelo Decreto-Lei n.º 72/2008, de 16 de abril, no último capítulo daquele diploma legal, que abrange também o seguro de acidentes pessoais (artigos 210.º e ss.). A lei define-o pelo seu objeto, estipulando que, através dele, o segurador cobre riscos relacionados com a prestação de cuidados de saúde (artigo 213.º).

A definição legal pode ser considerada um pouco vaga, percebendo-se que foi intenção do legislador deixar para a autonomia privada das partes os riscos que se pretende ver assegurados, apenas estabelecendo o limite de que terão de ser riscos relacionados com a prestação de cuidados de saúde.

Tradicionalmente, são abrangidos pelos seguros de saúde não só os chamados seguros de doença mas também as despesas resultantes de tratamentos médicos e situações conexas ou afins como partos.

As regras de estorno do prémio por cessação antecipada do contrato, ou seja, a obrigação de restituição de prémios pagos ao segurado no caso de o contrato de seguro cessar a sua vigência antes do prazo, previstas no artigo 107.º da LCS, não se aplicam aos seguros de doença de longa duração (n.º 5).

A lei impõe que nas apólices de seguros de saúde anuais renováveis figure, de forma bem visível e destacada, o seguinte (art. 214.º):

a) O segurador apenas cobre o pagamento das prestações convencionadas ou das despesas efetuadas em cada ano de vigência do contrato;

b) As condições de indemnização em caso de não renovação do contrato ou da cobertura da pessoa segura respeitam ao risco coberto no contrato, de acordo com o disposto no artigo 217.º.

A remissão para as normas do artigo 217.º tem razão de ser porquanto estas impõem ao segurador a proibição de recusar as prestações resultantes de doença manifestada ou outro facto ocorrido na vigência do contrato, desde que cobertos pelo seguro e desde que se verifiquem cumulativamente as seguintes condições:

a) Caso o contrato ou a cobertura não sejam renovados;

b) O risco não esteja coberto por um contrato de seguro posterior;

c) Não tenham decorrido mais de dois anos a seguir ao momento da cessação do contrato de seguro;

d) Não se tenha esgotado o capital seguro no último período de vigência do contrato.

Através deste artigo, impõe-se que o seguro de saúde cubra o chamado “risco de posteridade”, ou seja, o risco de só após o fim do prazo de cobertura do contrato se manifestar o dano para cuja reparação o contrato é celebrado O artigo 215.º da LCS exclui o seguro de saúde do regime do agravamento do risco, previsto nos artigos 93.º e 94.º, relativamente às alterações do estado de saúde da pessoa segura e, ainda, da obrigação de informação da existência de pluralidade de seguros, prevista no n.ºs 2 e 3 do artigo 180.º.

Deve esclarecer-se que os referidos artigos 93.º e 94.º da LCS contêm normas aplicáveis ao contrato de seguro em geral e que impõem ao tomador ou ao segurado a obrigação de, durante a execução do contrato, comunicar ao segurador todas as circunstâncias que agravem o risco, desde que estas, caso fossem conhecidas pelo segurador aquando da celebração do contrato, tivessem podido influir na decisão de contratar ou nas condições do contrato. Dispõem para o cumprimento desta obrigação de um prazo de 14 dias a contar do conhecimento do facto que importa o agravamento do risco (cf. art. 93.º, n.º 1). O artigo 94.º contém por sua vez regras delimitadoras do comportamento do segurador em face da ocorrência de um sinistro cuja verificação ou consequência tenha sido influenciada pelo agravamento do risco, referido no artigo 93.º.

Por sua vez, a obrigação de informação que se contém nos n.ºs 2 e 3 do artigo 180.º impõe ao tomador do seguro ou ao segurado o dever de informar o segurador da existência ou contratação de seguros relativos ao mesmo risco. Esta obrigação não se aplica, como se viu, ao seguro de saúde.

O artigo 216.º dispõe sobre doenças preexistentes, ou seja, doenças que já existiam no momento da celebração do contrato de seguro. Se as mesmas forem conhecidas da pessoa segura à data da realização do contrato, consideram-se abrangidas na cobertura convencionada pelo segurador, podendo, no entanto, ser excluídas por acordo em contrário, de modo genérico ou especificadamente.

Determina-se que o contrato de seguro possa ainda prever um período de carência não superior a um ano para a cobertura de doenças preexistentes (216.º, n.º 2).

Finalmente, deve ainda fazer-se referência ao artigo 179.º da LCS, que impõe que as apólices do seguro de acidentes pessoais e do seguro de saúde de longa duração, deverão especificar, em termos bem destacados, o seguinte:

a) A extinção do direito às garantias;

b) A eventual extensão da garantia para além do termo do contrato;

c) O regime de evolução e adaptação dos prémios na vigência do contrato.

Departamento Derecho Mercantil y Societario | (Portugal)

 

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