En el supuesto de hecho, se cuestiona si el contrato colectivo que tiene el Colegio de Ingenieros de Caminos y el Real Automóvil Club de Cataluña, (RACC) es un contrato de seguros o simplemente una prestación sujeta al cumplimiento de una serie de estipulaciones.

Otro aspecto enjuiciado por la sentencia son las consecuencias del incumplimiento del plazo contractual de 7 días para pedir el rembolso.

La parte actora tenía suscrito un contrato colectivo del Colegio de Ingenieros de Caminos con el RACC. Las prestaciones que ofrecía este contrato eran de asistencia y una cobertura de 30.000 Euros por gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y de hospitalización en el extranjero. La asistencia sanitaria ha de ser solicitada en el plazo de 7 días desde la ocurrencia del siniestro, salvo fuerza mayor.

El demandante se encontraba de viaje en Boston y tuvo que ser ingresado en un Hospital como consecuencia de un cuadro séptico. Este ingreso y su coste de 31.586 fue reclamado por el asegurado al RACC y la respuesta fue de rechazo alegando que los gastos no habían sido comunicados en el plazo estipulado.

La actora interpuso demanda de juicio ordinario contra Real Automóvil Club de Catalunya en la que solicitaba que se dictara sentencia: ”por la que, estimando íntegramente la demanda se declare que el RACC ha incumplido su obligación de pago de los gastos hospitalarios causados a raíz del ingreso en el MGH de mi mandante durante un viaje a Boston; y se condene al RACC al pago de la factura emitida por el MGH por importe de $31.586,31 dólares; o, subsidiariamente, y de considerarlo el Juzgado más adecuado, condene al RACC a abonar a mi mandante la cantidad de $31.586,31 dólares (treinta y un mil quinientos ochenta y seis dólares con treinta y un centavos), que este a su vez abonará al MGH en pago de la factura por los servicios médicos prestados.

La demanda de instancia condena al RACC por incumplir su obligación de pago de los gastos hospitalarios causados a raíz del ingreso en el MGH de la actora y en consecuencia, se condena al RACC al pago de la factura emitida por el MGH, con el límite de 30.000 €, y sin imposición de las costas a ninguna de las partes."

La sentencia fue recurrida en apelación por la representación de Real Automóvil Club de Catalunya Seguros e impugnada por la representación del Sr. xxx. El recurso de apelación fue estimado.

Finalmente 1.- La actora interpuso recurso extraordinario por infracción procesal y recurso de casación.

Los motivos del recurso extraordinario por infracción procesal fueron:

"Primero. - Al amparo del artículo 469.1, números 3º y 4º, de la LEC, se denuncia la infracción del artículo 218.1de la LEC en relación con el artículo 10 de la misma norma: indebida alteración de la relación jurídico-procesal:

La sentencia tiene por parte demandada-apelante al RACC, cuando en realidad la única entidad con legitimación pasiva que ha comparecido en el proceso como demandada ha sido RACC Seguros. Se produce con ello la vulneración del artículo 24 de la CE por indefensión en base a esa indebida alteración de las partes en el proceso.

Segundo.- Error en la valoración de la prueba

Tercero.- Vulneración del principio de justicia rogada.

El tribunal Supremos resuelve el recurso en el siguiente sentido:

Ante la alegación de la actora de la existencia de un contrato de seguros, el Tribunal Supremo señala que la cuestión de si existe o no un seguro de asistencia en viaje carece de regulación específica de este tipo de contrato, aunque lo reconoce como ramo de seguros y en consecuencia le resulta aplicable la Ley de Contrato de Seguro. Así el art. 2 de la Ley de Contrato de Seguro, reconoce “...las distintas modalidades de seguros, en defecto de Ley que le sea aplicable se regirán con por la presente ley” todo ello reconociéndose las cláusulas que resulten mas beneficiosa para el asegurado.

En definitiva, los contratos son lo que son y no lo que las partes denominan… Siendo este un criterio reconocido por la jurisprudencia.

En este caso existe una compañía del mismo grupo que se compromete a pagar gastos médicos hasta un límite, lo que implica la existencia de un seguro en los términos del art. 1 de la Ley de Contrato de Seguro.

Por otra parte, nadie puede ir en contra de sus propios actos, y la aseguradora aplicó una exclusión de cobertura para no pagar, lo que supone el reconocimiento de la existencia de un seguro.

Resulta claro que el supuesto de hecho para desencadenar la cobertura se haya producido y un retraso en la comunicación no justifica la negativa al pago de la cobertura contratada.

El retraso puede llegar a justificar una agravación del riesgo y en su virtud entrar en aplicación el art. 16 LCS sobre todo en caso de dolo o culpa, dando lugar a una eventual reclamación por la aseguradora de unos daños o perjuicios.

Pero en este caso el retraso en la comunicación está más que justificado por la gravedad de la situación y no ha supuesto un perjuicio para la aseguradora. Por todo ello la sentencia considera que el recurso debe ser estimado.

Conclusión

El contrato colectivo suscrito por el Colegio de Ingenieros de Caminos con el RACC que ofrece una cobertura por asistencia sanitaria en el extranjero, reúne todo los requisitos previstos en el Art. 1 LCS para considerarse un seguro en lugar de una mera prestación, pues existe un compromiso de una aseguradora del mismo grupo de cubrir el siniestro en el supuesto de que concurra el riesgo asegurado que en este caso no es otro que la existencia de gastos médicos por el internamiento del asegurado en un hospital en el extranjero.

Respecto al retraso en la comunicación, no mediando mala fe ni culpa y no habiéndose ocasionado una agravación del riesgo para la aseguradora, está más que justificado por la situación de gravedad en que se encontró el perjudicado.

PD. – En la dirección de abajo se puede consultar la sentencia.

https://www.poderjudicial.es/search/documento/TS/10529122/prueba%20civil/20230622

 José Garzón García 

Belzuz Abogados SLP

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